ࡱ> \^[y.<bjbj8N{{bn n 8$C|\/V$$.......13l.]888./8.8.[-.0c-.,/0\/-$4$4(.$4.$8888888..888\/8888$4888888888n + :KARTA OCENY ZWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO OBJECIA / OBJTEGO1) PIELGNIARSK OPIEK DAUGOTERMINOW DOMOW 1. Ocena [wiadczeniobiorcy wg skali Barthel2) Imi i nazwisko [wiadczeniobiorcy ............................................................................................................................................................. Adres zamieszkania ...................................................................................................................................................................................... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[ ....................................................................................................................................................................................................................... L/pCzynno[ci 3/Wynik 4)1. Spo|ywanie posiBkw : 0 = nie jest w stanie samodzielnie je[ 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masBem, itp., lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 = samodzielny, niezale|ny2. Przemieszczanie si z B|ka na krzesBo i z powrotem, siadanie: 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje rwnowagi przy siedzeniu 5 = wiksza pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 = mniejsza pomoc sBowna lub fizyczna 15 = samodzielny3. Utrzymanie higieny osobistej 0 = potrzebuje pomocy przy czynno[ciach osobistych 5 = niezale|ny przy myciu twarzy, czesaniu si, myciu zbw (z zapewnionymi pomocami)4. Korzystanie z toalety (WC) 0 = zale|ny 5 = potrzebuje pomocy, ale mo|e co[ zrobi sam 10 = niezale|ny, zdejmowanie, zakBadanie, ubieranie si, podcieranie si 5. Mycie i kpiel caBego ciaBa 0 = zale|ny 5 = niezale|ny lub pod prysznicem6. Poruszanie si po powierzchniach pBaskich 0 = nie porusza si lub < 50 m 5 = niezale|ny na wzku; wliczajc zakrty > 50 m 10 = spacery z pomoc sBown lub fizyczn jednej osoby > 50 m 15 = niezale|ny, ale mo|e potrzebowa pewnej pomocy, np. laski > 50 m7. Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest w stanie 5 = potrzebuje pomocy sBownej, fizycznej; przenoszenie 10 = samodzielny8. Ubieranie si i2 6 8 \ ] & ' 0 }qm`SG<1h}85B*H*phh}85B*\phh}85B*CJphh}85B*CJH*phh}85B*CJ\phh}8h}8CJOJQJ^Jh}8CJOJQJ^Jh}8B*aJphh}8B*\aJphh}8B*CJOJQJph$h}85B*CJH*OJQJ\ph!h}85B*CJOJQJ\ph.hf+h}85B*CJH*OJQJ\aJph+hf+h}85B*CJOJQJ\aJphV8 ] '  $$Ifa$$If$da$ dh@&`$@&`a$$@&a$ $@&a$  Jnprxz  "Z..://@/F//000001N2P2R22˶%h}85B*CJOJQJ\aJphUh}8B*CJphh}8B*CJphh}85B*CJ\phh}8B*phh}85B*\phA LTpjajjj[$If $$Ifa$$Ifkd$$IfTlFy%-   m  3   0'6    4 laytf+TLnppjjjjjja $$Ifa$$Ifkd$$IfTlFy%-  m 3  0'6    4 laytf+Tprzpjjjja $$Ifa$$Ifkd$$IfTlFy%- m3 0'6    4 laytf+T $pjjjjja $$Ifa$$Ifkd*$$IfTlQFy%- m3 0'6    4 laytf+T"\tpjjjja $$Ifa$$Ifkd8$$IfTlFy%- m3 0'6    4 laytf+TX8pjjjjjja $$Ifa$$IfkdF$$IfTl,Fy%- m3 0'6    4 laytf+TFpjjjjja $$Ifa$$IfkdT$$IfTlFy%- m3 0'6    4 laytf+T.2..://F//0l000pjjjjja $$Ifa$$Ifkdp$$IfTlFy%- m3 0'6    4 laytf+T000112N2P2pjjjjja $$Ifa$$Ifkd~ $$IfTlCFy%- m3 0'6    4 laytf+TP2R222pjj$Ifkd $$IfTlFy%-  m 3 0'6    4 laytf+T22222222d3v33344N5R547\7^7`78 8:8888X99;;;ؾvpfpZQhf+h}8CJhf+h}85CJ\h}8CJmH sH  h}8CJhf+h}86CJaJhh}85\h h}8H* h}85\hf+h}8CJaJ hf+CJhf+h}8CJhf+h}8h}8B*CJphh}8B*CJOJQJaJph%h}85B*CJOJQJ\aJph(h}85B*CJH*OJQJ\aJph222234445^7vii`[OOO $`a$gd$a$$ ^ a$ $ ^ `a$ $ ^ `a$|kd $$IfTl0%-\   30'64 laytf+T ^7`7:8888^:*;;;;;;<<< < <<<"<$<h]h&`#$d $ & Fa$gdf+$ & Fa$$a$ $ ^ `a$$^a$;;;;<<<< <<<<< <"<&<(<,<.<hf+h}8CJh}8CJOJQJ^JaJ h}80Jjh}80JUh}85CJOJQJ\^Jh}8jh}8U$<&<(<*<,<.< $ & Fa$gdf+6P&P/ =!"B#$% Dp $$If!vh#v#vm#v3:V l0'6,55m53/  /  / /  /  /  / 4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V l0'6,55m53/  / / / /  /  / 4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V l0'6,55m53/  / / / / / /  4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V lQ0'6,55m53/  / / / / / /  4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V l0'6,55m53/  / / / / / /  4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V l,0'6,55m53/  / / / / / /  4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V l0'6,55m53/  / / / / / /  4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V l0'6,55m53/  / / / / / /  4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V l0'6,55m53/  / / / / / /  4aytf+T $$If!vh#v#vm#v3:V lC0'6,55m53/  / / / / / /  4aytf+T$$If!vh#v#vm#v3:V l0'6,55m53/  /  / / /  / / /  4aytf+T$$If!vh#v\ #v3:V l0'6,5\ 53/  / / 4aytf+T^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHL@L  NagBwek 1$$@&a$5B*CJph^@^  NagBwek 2$<@& 56CJOJQJ\]^JaJR@R  NagBwek 3$dhxx@&5CJtHuP@P  NagBwek 5$$dh@&a$5CJtHuJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy NB@N Tekst podstawowy$a$ CJtHuHH Tekst przypisu dolnegoP&P OdwoBanie przypisu dolnegoH*8"8 NagBwek  p#4 @24 Stopka  p#C@B Tekst podstawowy wcity$dh@&^a$ B*CJOJQJ\^JaJph0)@Q0  Numer stronyF@bF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJborb Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHFOqrF Nag3wek 3 xx B*^Jph>Oqr> Nag3wek 5 B*^JphVY@V Mapa dokumentu-D M OJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl N 2;.< "%p?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry Fc_Data (1Table0L4WordDocument8NSummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q