ࡱ> EGD9 h%bjbj44 l 6,2???+++++++$h- /~?+?K????+q [+q q q ?"+q ?+q q {(+ @eʙa})+,06,)07 :0+q  piecz zakBadu opieki zdrowotnej SKIEROWANIE DO OBJCIA PIELGNIARSK OPIEK DAUGOTERMINOW Nazwisko i imi pacjenta .................................................................................................................................................................. PESEL ............................................................................................................................................................................................... Adres zamieszkania .......................................................................................................................................................................... I. Wywiad (gBwne dolegliwo[ci, pocztek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ II. Badanie przedmiotowe: waga .......................... wzrost............................. 1. Skra i wzBy chBonne obwodowe ................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. Odle|yny owrzodzenia troficzne rany przewlekBe 2. UkBad oddechowy.......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ 3. UkBad kr|enia: wydolny  niewydolny, ci[nienie krwi ................................................ttno/min .............................................. 4. UkBad pokarmowy ......................................................................................................................................................................... j gastrostomia * zgBbnik do |oBdka * nietrzymanie stolca 5. UkBad moczowo-pBciowy .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................  nie trzymanie moczu cewnik do pcherza moczowego 6. UkBad ruchu oraz ocena stopnia samodzielno[ci w samoobsBudze i samopielgnacji ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................  le|cy chodzcy poruszajcy si z pomoc osb trzecich/[rodkw pomocniczych 7. UkBad nerwowy i narzdy zmysBw: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................ 8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza-kod ICD-10): ......................................................................................................................... III. Stwierdza si, |e osoba wy|ej wymieniona wymaga pielgnacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji. IV. Zlecenia lekarskie: ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... ...................................................... (piecz, podpis lekarza, data) N FJKh%CJjCJUmHnHu5\CJLNPh * D 6gB<Fdh$a$h%Fb~K !"y#$$$$$%h% ^`dh2 0 0&P 1h. A!S"S#7$h% iB@B StandardowyCJ_HaJmHsHtHBA@B Domy[lna czcionka akapitu 4&'(4cd hy?> i a . j V`-F000000000000000000000@0@000000000000000000000000h%Fh%h%8  @ (  (  (  (  (  (  (  @ (   (   B S  ?yz{. / VWX Wttt#t #: t W"t N" t "t  t 9 Eb> V s x D S `fTlSp(4yESP ZZOD~C:\Documents and Settings\Sylwia\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia Dokument1.asdSP ZZOD\C:\Documents and Settings\Sylwia\Moje dokumenty\Dokumentacja medyczna\skierowanie do POD.docSP ZZODC:\Documents and Settings\Sylwia\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia skierowanie do POD.asdSP ZZOD\C:\Documents and Settings\Sylwia\Moje dokumenty\Dokumentacja medyczna\skierowanie do POD.docSP ZZODC:\Documents and Settings\Sylwia\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia skierowanie do POD.asdSP ZZODC:\Documents and Settings\Sylwia\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia skierowanie do POD.asdSP ZZOD\C:\Documents and Settings\Sylwia\Moje dokumenty\Dokumentacja medyczna\skierowanie do POD.docSP ZZOD>D:\Moje dokumenty\Dokumentacja medyczna\skierowanie do POD.docjaQD:\Moje dokumenty\Dokumentacja medyczna\skierownaie do POD\skierowanie do POD.doc 5/! __1=~-!>LbAKLb `]OVڞDO P*iwS2n0/wvjfQ~>Kh^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(808^8`0o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.808^8`0o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(0^`0o(.ee^e`.5L5^5`L.  ^ `.  ^ `.L^`L.uu^u`.EE^E`.L^`L.h^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(0^`0o(.ee^e`.5L5^5`L.  ^ `.  ^ `.L^`L.uu^u`.EE^E`.L^`L.808^8`0o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. /! `]O/wvjfQ~1=AK-!>wS O P s>]脨܅xs>]s>]V<s>]s>]0ɘ^C@ K  YYYY PP @PP@P PP @PPP4@PP PD@P$UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial;Wingdings?5 z Courier New"q &F &O#!S720dMi 2Q!piecz zakBadu opieki zdrowotnejSP ZZODjaOh+'0 ( D P \ ht|"piecz zakadu opieki zdrowotnejosiecSP ZZODP ZP ZNormaljam5mMicrosoft Word 9.0e@B @.Đ-@A{-@h՜.+,0  hp  SP ZZOD#M "piecz zakadu opieki zdrowotnej Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F znʙH1Table0WordDocument44SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObjjObjectPool znʙ znʙ  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q